ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures
générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de
l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e)
Mme/M. :
Né(e) le :
À :
Demeurant :


certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé
par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales
nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état
d’urgence sanitaire (1) :

[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité
    professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne
    pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements
    professionnels ne pouvant être différés (2).

[ ] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à
    l’activité professionnelle et des achats de première nécessité (3) dans des
    établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur
    gouvernement.fr).

[ ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant
    être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une
    affection de longue durée.

[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes
    vulnérables ou la garde d’enfants.

[ ] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon
    maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique
    individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive
    collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la
    promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit
    aux besoins des animaux de compagnie.

[ ] Convocation judiciaire ou administrative.

[ ] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité
    administrative.


Fait à :
Le :
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature :


(1) Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se
    munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un
    document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre
    dans le champ de l'une de ces exceptions.
(2) A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent
    disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.
(3) Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées
    alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations
    sociales et au retrait d’espèces.